پرسشنامه پایش سلامت روان چندقلوها طرح غربالگری سلامت روان پرسشنامه سلامت عمومی (GHQ) نام مادر نام نام خانوادگی کد ملی مادرنام و نام خانوادگی پدر نام نام خانوادگی نوع چندقلویی دوقلو سه قلو چهارقلو چهارقلو و بیشتر 1- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز کاملاً احساس کرده اید که خوب و سالم هستید؟(قل 1)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول1- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز کاملاً احساس کرده اید که خوب و سالم هستید؟(قل 2)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول1- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز کاملاً احساس کرده اید که خوب و سالم هستید؟(قل 3)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول2- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که به داروهاي تقویتی نیاز دارید؟(قل 1)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول2- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که به داروهاي تقویتی نیاز دارید؟(قل 2)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول2- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که به داروهاي تقویتی نیاز دارید؟(قل 3)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول3- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس ضعف و سستی کرده اید؟(قل 1)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول3- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس ضعف و سستی کرده اید؟(قل 2)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول3- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس ضعف و سستی کرده اید؟(قل 3)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول4-آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که بیمار هستید؟(قل 1)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول4-آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که بیمار هستید؟(قل 2)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول4-آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که بیمار هستید؟(قل 3)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول5- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز سر درد داشته اید؟ (قل 1)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول5- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز سر درد داشته اید؟ (قل 2)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول5- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز سر درد داشته اید؟(قل 3)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول6- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که سرتان را محکم با چیزي مثل دستمال بسته اند یا اینکه فشاري به سرتان وارد میشود؟(قل 1)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول6- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که سرتان را محکم با چیزي مثل دستمال بسته اند یا اینکه فشاري به سرتان وارد میشود؟(قل 2)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول6- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که سرتان را محکم با چیزي مثل دستمال بسته اند یا اینکه فشاري به سرتان وارد میشود؟(قل 3)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-7 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که بعضی وقتها بدنتان داغ و یا سرد می شود؟(قل 1)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-7 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که بعضی وقتها بدنتان داغ و یا سرد می شود؟(قل 2)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-7 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که بعضی وقتها بدنتان داغ و یا سرد می شود؟(قل 3)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-8 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز اتفاق افتاده که بر اثر نگرانی دچار بیخوابی شده باشید؟(قل 1)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-8 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز اتفاق افتاده که بر اثر نگرانی دچار بیخوابی شده باشید؟(قل 1)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-8 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز اتفاق افتاده که بر اثر نگرانی دچار بیخوابی شده باشید؟(قل 1)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-9 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز شبها وسط خواب بیدار می شوید؟بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-9 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز شبها وسط خواب بیدار می شوید؟بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-9 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز شبها وسط خواب بیدار می شوید؟بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-10 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که دائماً تحت فشار هستید؟(قل 1)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-10 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که دائماً تحت فشار هستید؟(قل 2)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-10 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که دائماً تحت فشار هستید؟(قل 3)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول11- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز عصبانی و بدخلُق شده اید؟(قل 1)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول11- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز عصبانی و بدخلُق شده اید؟(قل 2)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول11- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز عصبانی و بدخلُق شده اید؟(قل 3)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-12 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز بدون هیچ دلیل قانع کننده اي هراسان و یا وحشت زده شده اید؟(قل 1)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-12 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز بدون هیچ دلیل قانع کننده اي هراسان و یا وحشت زده شده اید؟(قل 2)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-12 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز بدون هیچ دلیل قانع کننده اي هراسان و یا وحشت زده شده اید؟(قل 3)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول13 -آیا از یک ماه گذشته تا به امروز متوجه شده اید که انجام هر کاري خارج از توانائی شما است؟(قل1)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول13 -آیا از یک ماه گذشته تا به امروز متوجه شده اید که انجام هر کاري خارج از توانائی شما است؟(قل2)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول13 -آیا از یک ماه گذشته تا به امروز متوجه شده اید که انجام هر کاري خارج از توانائی شما است؟(قل3)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-14 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که در تمامی مدت عصبی هستید و دلشوره دارید؟(قل 1)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-14 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که در تمامی مدت عصبی هستید و دلشوره دارید؟(قل 2)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-14 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که در تمامی مدت عصبی هستید و دلشوره دارید؟(قل 3)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-15 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز توانسته اید خودتان را مشغول و سرگرم نگه دارید؟(قل 1)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-15 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز توانسته اید خودتان را مشغول و سرگرم نگه دارید؟(قل 2)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-15 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز توانسته اید خودتان را مشغول و سرگرم نگه دارید؟(قل 3)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-16 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز براي انجام کارها بیش از گذشته وقت صرف کرده اید؟(قل 1)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-16 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز براي انجام کارها بیش از گذشته وقت صرف کرده اید؟(قل 2)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-16 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز براي انجام کارها بیش از گذشته وقت صرف کرده اید؟(قل 3)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-17 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که کارها را بخوبی انجام می دهید؟(قل 1)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-17 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که کارها را بخوبی انجام می دهید؟(قل 2)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-17 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که کارها را بخوبی انجام می دهید؟(قل 3)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-18 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز از نحوه انجام کارهایتان احساس رضایت می کنید؟(قل 1)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-18 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز از نحوه انجام کارهایتان احساس رضایت می کنید؟(قل 2)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-18 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز از نحوه انجام کارهایتان احساس رضایت می کنید؟(قل 3)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-19 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که نقش مفیدي در انجام کارها به عهده دارید؟(قل 1)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-19 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که نقش مفیدي در انجام کارها به عهده دارید؟(قل 2)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-19 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که نقش مفیدي در انجام کارها به عهده دارید؟(قل 3)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول20- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز توانائی تصمیم گیري درباره مسائل را داشته اید؟(قل 1)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول20- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز توانائی تصمیم گیري درباره مسائل را داشته اید؟(قل 2)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول20- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز توانائی تصمیم گیري درباره مسائل را داشته اید؟(قل 3)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-21 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز قادر بوده اید از فعالیتهاي روزمره زندگی لذت ببرید؟(قل 1)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-21 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز قادر بوده اید از فعالیتهاي روزمره زندگی لذت ببرید؟(قل 2)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-21 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز قادر بوده اید از فعالیتهاي روزمره زندگی لذت ببرید؟(قل 3)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-22 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز فکر کرده اید که شخص بی ارزشی هستید؟(قل 1)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-22 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز فکر کرده اید که شخص بی ارزشی هستید؟(قل 2)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-22 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز فکر کرده اید که شخص بی ارزشی هستید؟(قل 3)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-23 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که زندگی کاملاً ناامیدکننده است؟(قل 1)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-23 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که زندگی کاملاً ناامیدکننده است؟(قل 2)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-23 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که زندگی کاملاً ناامیدکننده است؟(قل 3)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-24 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که زندگی ارزش زنده بودن را ندارد؟(قل 1)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-24 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که زندگی ارزش زنده بودن را ندارد؟(قل 2)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-24 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که زندگی ارزش زنده بودن را ندارد؟(قل 3)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-25 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز به این مساله فکر کرده اید که ممکن است دست به خودکشی بزنید؟(قل 1)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-25 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز به این مساله فکر کرده اید که ممکن است دست به خودکشی بزنید؟(قل 2)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول-25 آیا از یک ماه گذشته تا به امروز به این مساله فکر کرده اید که ممکن است دست به خودکشی بزنید؟(قل 3)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول26 -آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که چون اعصابتان خراب است نمی توانید کاري انجام دهید؟(قل 1)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول26 -آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که چون اعصابتان خراب است نمی توانید کاري انجام دهید؟(قل 2)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول26 -آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که چون اعصابتان خراب است نمی توانید کاري انجام دهید؟(قل 3)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول27 -آیا از یک ماه گذشته تا به امروز به این نتیجه رسیده اید که ایکاش مرده بودید و کلاً از شر زندگی خلاص میشدید؟(قل 1)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول27 -آیا از یک ماه گذشته تا به امروز به این نتیجه رسیده اید که ایکاش مرده بودید و کلاً از شر زندگی خلاص میشدید؟(قل 2)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول27 -آیا از یک ماه گذشته تا به امروز به این نتیجه رسیده اید که ایکاش مرده بودید و کلاً از شر زندگی خلاص میشدید؟(قل 3)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول28 -آیا از یک ماه گذشته تا به امروز این فکر به ذهنتان رسیده است که بخواهید به زندگیتان خاتمه دهید؟(قل 1)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول28 -آیا از یک ماه گذشته تا به امروز این فکر به ذهنتان رسیده است که بخواهید به زندگیتان خاتمه دهید؟(قل 2)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول28 -آیا از یک ماه گذشته تا به امروز این فکر به ذهنتان رسیده است که بخواهید به زندگیتان خاتمه دهید؟(قل 3)بیشتر از حد معمولدر حد معمولکمتر از حد معمولخیلی کمتر از حد معمول
