چک لیست غربالگری اولیه پرونده سلامت دانش آموزان فرم پرونده سلامت دوقلوها چک لیست غربالگری مرحله 1 از 5 0% نام و نام خانوادگی مادر نام نام خانوادگی کد ملی مادرنام و نام خانوادگی پدر نام نام خانوادگی محل تولد چندقلوهاتاریخ تولد چندقلوها نوع چندقلوییدوقلوسه قلوچهارقلوچهارقلو و بیشترتوضیحات لطفا به ترتیب تولد قل ها اطلاعات را پر نماییدنام قل اول نام کد ملی قل اولجنسیت قل اولدخترپسرنام قل دوم نام کد ملی قل دومجنسیت قل دومدخترپسرنام قل سوم نام کد ملی قل سومجنسیت قل سومدخترپسرنام قل چهارم نام کد ملی قل چهارمجنسیت قل چهارمدخترپسرنام و مشخصات قلهای پنجم به بعدمقطع تحصیلی(مقطع کنونی که فرزند شما در آن تحصیل میکند)منطقه محل تحصیل در شهر تهراننوع چندقلویی دی کوریون-دی امنیون مونوکوریون-دی امنیون مونوکوریونمونوامنیون سن مادر هنگام تولد اطلاعات قل 1 توضیحات اطلاعات پزشکی و بالینیسابقه بستری بیمارستانی یا مراجعات منظم پزشکی دارد ندارد سابقه بستری دوران نوزادی قل 1تعداد روزهای بستری در بخش نوزدانتعداد روزهای بستری در NICUمشکلات تنفسی حمایت تنفسی غیر تهاجمی حمایت تنفسی تهاجمی(MV) BPD مشکلات عصبی IVH PVL تشنج فوتوتراپی تعویض خون NEC سوابق بالینی و پزشکیسابقه جراحیسابقه مصرف داروییاختلالات ظاهری اختلال عضو عینک سمعک اختلالات عضلانی –استخوانی سابقه خانوادگیآیا مراجعه کننده مراجعات منظم پس از دوره نوزادی داشته یا به اختلال خاصی مبتلاست؟بلهخیربستری یا مراجعات منظم بعد از دوره نوزادیCNS انتخاب کردن همه تشنج صرع تب اختلال تکاملی NTD هیدروسفالی Head & neck اختلال بینایی عینک اختلال شنوایی سمعک آنومالی کرانیوفیشال، میکرو/ماکروسفالی/کرانیوسینستوز Pulmonary آسم/آلرژی پنومونی خلط تنگی نفس سرفه اختلالات مادرزادی /Bronchopulmonary dysplasia Cardiovascular مشکلات ساختاری قلب یا عروق Hematology آنمی لوسمی کاهش رده های سلولی Urogenital PUV هیدرونفروز سنگ کلیه Gastrointestinal IBD /IBS سلیاک اختلالات مادرزادی (آترزی-هیرشپرونگ) Endocrine دیابت چاقی مشکلات تیروئید MSK مشکلات ظاهری اندام ها اسکولیوز Skin ضایعات پوستی همانژیوم OtherPresent Medical Historyاطلاعات زمان مراجعه در این بخش وارد می شودعلائم مراجعه کننده: آسم و آلرژی سرفه خلط تنگی نفس داروهای مصرفیاعتیاد دارد ندارد معاینات بالینینتایج معاینات بالینی در این بخش وارد شودAssessment Plan اطلاعات قل 2 سابقه بستری بیمارستانی (قل2) دارد ندارد اطلاعات سابقه بستری قل 2تعداد روزهای بستری قل 2تعداد روزهای بستری قل 2 در بخش نوزدانتعداد روزهای بستری قل 2 در بخش NICUمشکلات تنفسی قل 2 حمایت تنفسی غیر تهاجمی حمایت تنفسی تهاجمی(MV) BPD مشکلات عصبی قل 2 IVH PVL تشنج فوتوتراپی تعویض خون NEC سوابق بالینی و پزشکی قل 2سابقه جراحی قل 2آیا قل 2 داروهای خاصی مصرف می کند؟ بله خیر تاریخچه داروهای مصرفی قل 2اختلالات ظاهری قل 2 اختلال عضو عینک سمعک اختلالات عضلانی –استخوانی آیا مراجعه کننده (قل 2) مراجعات منظم پس از دوره نوزادی داشته یا به اختلال خاصی مبتلاست؟ بله خیر بستری یا مراجعات منظم بعد از دوره نوزادی قل2CNS2 تشنج صرع تب اختلال تکاملی NTD هیدروسفالی Head & neck2 اختلال بینایی عینک سمعک آنومالی کرانیوفیشال، میکرو/ماکروسفالی/کرانیوسینستوز Pulmonary 2 آسم/آلرژی پنومونی خلط تنگی نفس سرفه اختلالات مادرزادی /Bronchopulmonary dysplasia Cardiovascular2 مشکلات ساختاری قلب یا عروق Hematology2 آنمی کاهش رده های سلولی لوسمی/بدخیمی Urogenital2 PUV هیدرونفروز سنگ کلیه Gastrointestinal2 IBD /IBS سلیاک اختلالات مادرزادی (آترزی-هیرشپرونگ) Endocrine2 دیابت چاقی مشکلات تیروئید MSK2 مشکلات ظاهری اندام ها اسکولیوز Skin2 ضایعات پوستی همانژیوم OthersPresent Medical History for Twin2علائم مراجعه کننده قل 2 آسم و آلرژی سرفه خلط تنگی نفس مصرف دارو قل 2 دارد ندارد داروهای مصرفی قل 2عادات خاص یا اعتیاد قل 2 دارد ندارد معاینات بالینی قل 2Assessment Plan for twin 2 اطلاعات قل 3 سابقه بستری بیمارستانی (قل3) دارد ندارد اطلاعات سابقه بستری قل 3تعداد روزهای بستری قل 3تعداد روزهای بستری قل 3در بخش نوزدانتعداد روزهای بستری قل 3 در بخش NICUمشکلات تنفسی قل 3 حمایت تنفسی غیر تهاجمی حمایت تنفسی تهاجمی(MV) BPD مشکلات عصبی قل 3 IVH PVL تشنج فوتوتراپی تعویض خون NEC Present Medical History for Twin3علائم مراجعه کننده قل 3 آسم و آلرژی سرفه خلط تنگی نفس مصرف دارو قل 3 دارد ندارد داروهای مصرفی قل 3عادات خاص یا اعتیاد قل 3 دارد ندارد معاینات بالینی قل 3Assessment Plan for twin 3 رضایت در شرکت در برنامه پایش چندقلوها* برای ثبت اطلاعات بالینی خود و همکاری با این برنامه رضایت کامل دارم
